Le paludisme est une pathologie grave due à un parasite (Plasmodium) transmis par les moustiques femelles (du genre Anopheles) qui piquent la nuit, de la tombée de la nuit au crépuscule. Il existe quatre espèces de Plasmodium qui sont responsables de crises de paludisme plus ou moins graves, le Plasmodium falciparum étant le plus dangereux et le plus répandu dans les zones tropicales et intertropicales d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie (cf. carte).
L’OMS estime que près de 40 % de la population mondiale est exposée à ce risque et que 500 millions de nouveaux cas surviennent chaque année. En Afrique, le Paludisme tue un enfant toutes les 5 secondes et entre 1 à 3 millions de personnes par an.
La France reste classée au premier rang des pays occidentaux pour le nombre de paludisme d’importation avec 4 440 cas annuels répertoriés en 2008. Il s’agit pour l’essentiel de personnes s’infectant lors d’un séjour en Afrique intertropicale (92 %).
Le paludisme se déclare dans les 8 à 30 jours suivant la contamination par piqûre de moustique.
L’accès palustre simple (manifestation classique de la maladie) se traduit par :
- la fièvre,
- un syndrome pseudo-grippal avec des frissons, céphalées, myalgies et fatigue,
- une diarrhée, des vomissements, voire une toux sont possibles.
Aucun symptôme n’étant spécifique de la maladie, il faut évoquer ce diagnostic devant toute fièvre survenant chez une personne de retour de zone d’endémie.
Ce tableau peut se compliquer :
- d’ictère,
- d’une hypoglycémie,
- d’une insuffisance rénale,
- d’un œdème pulmonaire ou d’une défaillance circulatoire.
La gravité toute particulière des infections à P. falciparum s’explique par la capacité des globules rouges infectés par cette espèce à occlure les vaisseaux sanguins du cerveau. Ces troubles de la circulation sanguine cérébrale provoquent un neuropaludisme associant des crises comitiales, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’à un coma et la mort.
A la différence de P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae peuvent être à l’origine des formes résurgentes de la maladie. Les rechutes peuvent survenir jusqu’à 20 ans après la primo infection surtout pour P. malariae.
Le diagnostic repose sur un examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis sanguin. En urgence, il est possible d’utiliser des tests diagnostiques rapides immunochromatographiques qui doivent faire l’objet d’une confirmation parasitologique. L’évolution des cas de paludisme à P. falciparum étant imprévisible voire parfois fatale, le traitement doit être mis en place en urgence devant toute suspicion de paludisme avant même la confirmation du diagnostic.
| Aucun vaccin n’est aujourd’hui disponible. |
La prévention
| Avant de partir en voyage dans un pays exposé au risque de paludisme, une consultation auprès du médecin référent ou bien un Centre de vaccinations internationales. |
Les moyens de lutte existants sont la lutte contre les moustiques vecteurs du parasite Plasmodium et les médicaments antipaludiques :
Protection des piqûres de moustiques – dès la tombée de la nuit :
- porter des vêtements longs et amples,
- utiliser des répulsifs (lotion, gel ou crème) sur toutes les parties du corps dépassant des vêtements,
- dormir sous moustiquaires (au mieux imprégnées) ou dans une chambre climatisée.
Prévention d’une crise de paludisme – médicaments de chimioprophylaxie antipaludique :
Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d’un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d’accès grave :
- prise de médicaments systématique à débuter avant le départ, à prendre pendant tout le séjour et au retour,
- le traitement préventif tient compte des zones visitées, de la durée et du type de voyage réalisé. D’autre part les médicaments font l’objet de contre-indications et doivent être prescrits par un médecin.
| IMPORTANT : aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Aussi, en cas de fièvre même légère, de nausées, de maux de tête, de courbatures ou de fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire. |
Chimioprophylaxie antipaludique chez les adultes
| Groupe de Chimiorésistance | Population générale |
|---|---|
| Groupe 1 | Chloroquine (Nivaquine®) 100 mg/j1 cp/jour : veille du séjour + séjour + 4 semaines au retour |
| Groupe 2 | Chloroquine 100mg/j + Proguanil 200 mg/j (Nivaquine®+Paludrine® ou Savarine®) 1 cp/jour : veille du départ + séjour + 4 semaines au retour |
| Groupe 2 | Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg (Malarone®) Peut être envisagé si nécessaire : 1 cp/jour : veille du départ + séjour +1 semaine au retour |
| Groupe 3 | Atovaquone 250 mg + Proguanil 100 mg (Malarone®) Peut être envisagé si nécessaire : 1 cp/jour : veille du départ + séjour +1 semaine au retour |
| Groupe 3 | Méfloquine 250 mg (Lariam®) 1 cp/semaine : 10 j avant le séjour + séjour + 3 semaines après |
| Groupe 3 | Doxycycline (Doxypalu®ou Granudoxy®) 100 mg/j1cp/j : veille du départ + séjour + 4 semaines au retour |
Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte selon les groupes de chimiorésistance, 2009. Source : BEH 23-24 / 2 juin 2009
Chimioprophylaxie antipaludique chez les enfants
| Groupe de Chimiorésistance | Enfants |
|---|---|
| Groupe 1 | Chloroquine (Nivaquine®) (comprimés sécables de 100 mg ou sirop : 1 cuillère mesure = 25mg) poids < 10 kg : 25 mg 1 jour sur 2entre 10 et 15,5 kg : 25 mg par jourentre 16 et 29,5 kg : 50 mg par jourentre 30 et 44,5 kg : 75 mg par jourpoids > 45 kg : 100 mg par jour> veille du séjour + séjour + 4 semaines au retour |
| Groupe 2 | Chloroquine + Proguanil (Nivaquine®+Paludrine®): 1. Chloroquine : comprimés de 100 mg ou siroppoids < 10 kg : 25 mg 1 jour sur 2entre 10 et 15,5 kg : 25 mg par jourentre 16 et 29,5 kg : 50 mg par jourentre 30 et 44,5 kg : 75 mg par jourpoids > 45 kg : 100 mg par jour2. + Proguanil : comprimés de 100 mgpoids < 8,5 kg : 1/4 comprimé par jourentre 9 et 16,5 kg : 1/2 comprimé par jourentre 17 et 33 kg : 1 comprimé par jourentre 33,5 et 45 kg : 1 et 1/2 comprimés par jourpoids > 45 kg : 2 comprimés par jour> veille du départ + séjour + 4 semaines au retour |
| Groupe 2 | Atovaquone 62,5 mg + Proguanil 25 mg (Malarone pédiatrique®)enfants de 5 à < 7 kg : 1/2 comprimé par jour (hors AMM)enfants de 7 à < 11 kg : 3/4 comprimé par jour (hors AMM)enfants de 11 et 20 kg : 1 comprimé par jourenfants de 21 et 30 kg : 2 comprimés par jourenfants de 31 à 40 kg : 3 comprimés par jourenfants > 40 kg : 1 comprimé Malarone® adulte par jour> veille du départ + séjour + 1 semaine au retour |
| Groupe 3 | Atovaquone 62,5 mg + Proguanil 25 mg (Malarone pédiatrique®)enfants de 5 à < 7 kg : 1/2 comprimé par jour (hors AMM)enfants de 7 à < 11 kg : 3/4 comprimé par jour (hors AMM)enfants de 11 et 20 kg : 1 comprimé par jourenfants de 21 et 30 kg : 2 comprimés par jourenfants de 31 à 40 kg : 3 comprimés par jourenfants > 40 kg : 1 comprimé Malarone® adulte par jour> veille du départ + séjour + 1 semaine au retour |
| Groupe 3 | Méfloquine 250 mg (Lariam®)enfants de 5 à 10 kg : 5 mg/kg/semaine (hors AMM)enfants de 10 à 15 kg : 1/4 comprimé par semaine (hors AMM)enfants de 15 à 19 kg : 1/4 comprimé par semaineenfants > 19 à 30 kg : 1/2 comprimé par semaineenfants > 30 à 45 kg : 3/4 comprimés par semaineenfants de plus de 45 kg : 1 comprimé par semaine>10 j avant le séjour + séjour + 3 semaines après |
| Groupe 3 | Doxycycline (Doxypalu®, Granudoxy®) Enfants > 8 anssi poids < 40 kg : 1 comprimé de 50 mg par joursi poids > 40 kg : 1 comprimé de 100 mg par jour> veille du départ + séjour + 4 semaines au retour |
Chimioprophylaxie antipaludique chez l’adulte selon les groupes de chimiorésistance, 2009. Source : BEH 23-24 / 2 juin 2009
Le traitement de réserve
| IMPORTANT : Un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures après le début des symptômes. |
La possession d’un médicament destiné au traitement de réserve en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacement en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après 6 mois d’une expatriation prolongée.
Si le voyageur est amené à prendre de lui-même un tel traitement, il doit être informé de la nécessité de consulter de toute façon, un médecin dès que possible. Dans le cas où une consultation médicale et une recherche parasitologique sont possibles dans l’immédiat, mieux vaut y recourir avant.
Traitements antipaludiques de réserve envisageables chez l’adulte
| Riamet® ou Coartem® (Artéméther-luméfantrine) | 4 comprimés en 1 prise, 2 fois par jour pendant 3 jours | Avec une collation ou un repas |
| Malarone® (atovaquone-proguanil) | 4 comprimés en 1 prise par jour pendant 3 jours | Avec une collation ou un repas |
Le fait de disposer d’un traitement de réserve d’urgence ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigués en matière de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques. Une consultation auprès d’un médecin est de rigueur même après un auto-traitement.
| IMPORTANT : Un traitement de réserve ne doit pas être envisagé chez l’enfant. Il ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable. |
Le traitement curatif de paludisme
Le traitement du paludisme est une urgence médicale étant donné le spectre toujours présent d’accès pernicieux (à moins que le sujet ne provienne d’une zone où P. falciparum est absent). Respecter les contre-indications.
Chez les adultes seront utilisés :
- en première ligne : l’atovaquone-proguanil ou l’artéméther-luméfantrine ;
- en deuxième ligne : la quinine ou la méfloquine.
- Pour la femme enceinte : la quinine, l’atovaquone-proguanil ou la méfloquine.
- Pour un paludisme contracté en Amazonie, dont la Guyane, dans les zones frontalières avec la Thaïlande, le Myanmar, le Laos ou le Cambodge, privilégier : l’atovaquone-proguanil, l’artéméther-luméfantrine, ou la quinine + doxycycline (200 mg/j pendant 7 jours) ou + clindamycine (10mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours).
Chez les enfants -systématiquement hospitalisés- seront utilisés
- en première ligne : la méfloquine, l’artéméter-luméfantrine ou l’atovaquone-proguanil
- en deuxième ligne : la quinine ou l’halofantrine.
Traitement de l’accès palustre simple
| Médicament | Remarque | Posologie |
|---|---|---|
| MALARONE | une dose quotidienne pendant trois jours | Enfant de 5 à 8 kg : 2 cp pédiatrique/jourEnfant de 9 à 11 kg : 3 cp pédiatrique/jourEnfant de 11 à 20 kg : 1 cp adulte/jourEnfant de 21 à 30 kg : 2 cp adulte/jourEnfant de 31 à 40 kg : 3 cp adulte/jourAdulte > 40 kg : 4 cp adulte/jour |
| RIAMET ou COARTEM , | 4 comprimés en une prise à H0, H8, H24, H36, H48, H60 | 4 comprimés en une prise, 2 fois par jour pendant 3 jours avec une collation ou un repasContre-indiqué au 1er trimestre de grossesse |
| LARIAM | 3 prises à 8 heures d’intervalle | 3 cp en une prise, puis 2 cp en une prise, puis 1 cp |
| QUINIMAX SURQUINA | (cp sécable 125 et 500 mg) (cp sécable 250 mg)24mg/kg/jour en 3 prises quotidienne pendant 7 jours | Poids de 9 à 11 kg : 1/2 cp (125mg) 3x/jourPoids de 12 à 19 kg : 1 cp (125mg) 3x/jourPoids de 20 à 27 kg : 1 cp 1/2 (125mg) 3x/jourPoids de 28 à 35 kg : 2 cp (125mg) 3x/jourPoids de 36 à 43 kg : 2 cp 1/2 (125mg) 3x/jourPoids de 44 à 50 kg : 3 cp (125mg) 3x/jourPoids de 51 à 59 kg : 3 cp 1/2 (125mg) 3x/jourPoids de 60 à 74 kg : 2 cp (250mg) 3x/jourPoids ³ 75 kg : 3 cp (250mg) 3x/jour |
| HALFAN | Suspension buvable Comprimé Prise à H0 H6 H12Traitement de consolidation à J7 à demi dose | Trois prises à 6 heures d’intervalleEnfant de 10 à 12 kg : 1 cuil. mes.Enfant de 13 à 18 kg : 1 1/2 cuil. mes.Enfants de 19 à 25 kg : 2 cuil. mes.Enfant de 26 à 31 kg : 2 1/2 cuil. mes. ou 1cpEnfant de 32 à 40 kg : 3 cuil. mes. ou 1 1/2 cpAdulte > 40 kg : 2 cpSi pas de contre-indication et sous surveillance médicale stricte |
| QUININE | Traitement en perfusion si vomissement et quel que soit le terrain | IV 24mg/kg/jour en 3 perfusions de 4 heures dans du G5% 12 heures après la dernière injection : si absence de contre-indication : méfloquine ou halofantrine ; si contre-indication : quinine per os. |
Le traitement d’un paludisme sévère de l’adulte doit être commencé par une dose de charge en quinine de 16mg/kg sur 4 heures. La dose d’entretien sera commencée 4 heures après la fin de la dose de charge. La durée totale du traitement doit être de 7 jours, le relais per os pouvant être envisagé dés la 72e heure si la voie digestive est fonctionnelle. Après un traitement complet par quinine, il est inutile de reprendre une éventuelle chimioprophylaxie antérieure.
Pour de plus amples informations sur la prise en charge du paludisme notamment à P. falciparum, des recommandations pour la pratique clinique (conférence de consensus de 1999 révisée en 2007) sont consultables à l’adresses suivante : http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_paludisme-court.pdf
Mis à jour le 25/03/2022